Complémentaire santé : Pourquoi ?
Complémentaire santé : Pourquoi ?
PH SERVICES a développé une offre SANTE parce qu’en France, le remboursement des frais de santé est basé sur un système à deux étages : l’un obligatoire, géré par la Sécurité sociale, remboursant une partie des frais, l’autre, facultatif, appelé complémentaire santé. Ce dernier relève d’assurances ou compagnies privées, appelées mutuelles ; il assure le remboursement de tout ou partie du complément.
Aujourd’hui la Sécurité sociale, par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), ne couvre en moyenne que 70% des dépenses de santé. La tendance est à une baisse de ce pourcentage au fil des années, laissant à la charge du patient ou d’une complémentaire santé des charges de plus en plus importantes ce qui impacte inévitablement le prix de cette prestation.
La part des dépenses qui reste à votre charge et qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale porte le nom de ticket modérateur. La part de la Sécurité sociale dans un acte varie selon l’acte. Elle est de
- 60% en cas de recours à un auxiliaire médical, infirmière, kinésithérapeute
- 70% pour les consultations auprès de praticiens
- 80% lors d’une hospitalisation
et peut varier de 30 à 100% selon le type de médicaments ou de 60 à 100% pour un acte de laboratoire….
Quelque soit le niveau ou la qualité de la complémentaire à laquelle un assuré social souscrit, le ticket modérateur n’est pas toujours intégralement remboursé.
Ainsi une participation forfaitaire de 1 € est appliquée à tout patient âgé de plus de 18 ans pour les consultations ou encore une franchise de 0,5 € est retenue pour tout acte auprès d’un auxiliaire médical ou pour toute boite de médicaments. Ces retenues ne peuvent dépasser 50 € par an.
Le ticket modérateur peut faire place à un forfait de 24 €(valeur 2023) en cas de soins prodigués dépassant le seuil de 120 euros.
Un forfait dit hospitalier, d’un montant de 20 € (valeur 2023), est appliqué pour la participation aux frais engagés par l’hôpital pour l’hébergement et l’entretien du patient. A ce forfait peut s’ajouter les frais pouvant aller jusqu’à plus de 100 € en cas de recours à une chambre particulière pouvant conduire à un reste à charge de plusieurs centaines ou milliers d'euros pour l'assuré en l’absence de souscription à une complémentaire santé.
A titre d’exemple, le tarif plein journalier peut varier de 1 400 € (médecine) à plus de 3 400 ou 5 000 € (spécialités coûteuses ou très coûteuses) conduisant à un ticket modérateur compris entre 300 à 1 000 € qui sera à la charge du patient qui n’aura pas souscription à une complémentaire santé ou mutuelle.
Exemple des tarifs appliqués au CHU de Lyon au 01/01/2021
La Sécurité sociale couvre l’optique et le dentaire faiblement et les dépassements d'honoraires des chirurgiens libéraux et des pratiques comme l’ostéopathie, bien utiles aux assurés, jamais !
Certaines situations peuvent conduire à l’exonération du ticket modérateur et du forfait hospitalier :
- femme enceinte hospitalisée pendant les 4 derniers mois de grossesse, ou pour l'accouchement ou pendant les 12 jours après l'accouchement
- hospitalisé d’un nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance
- consultation ou votre hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle
Les protocoles de soins liés à une affection de longue durée (ALD) conduisent à l’exonération ticket modérateur mais le forfait hospitalier reste à charge.
Une hospitalisation de plus de 30 jours est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale.
Pour en savoir plus sur les remboursements de la Sécurité sociale
Depuis 2017, les médecins peuvent faire le choix d’entrer dans le dispositif OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique de secteur 2. En étant signataire de cette option, le médecin s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires. En contrepartie, son patient est mieux remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
A l’inverse, le fait de choisir des praticiens n’ayant pas souscrit aux dispositifs OPTAM ou OPTAM-CO se traduira par un moindre remboursement des actes ou soins de la part de la Sécurité sociale comme de la garantie complémentaire.
L’obligation à souscrire une complémentaire santé ?
Initialement, les salariés avaient le libre choix de croire aux bienfaits du système mutualiste et de souscrire à une garantie complémentaire santé. Depuis 2016, les employeurs du secteur privé se sont vu imposer l’obligation de faire bénéficier, et d’en financer au moins 50% de la cotisation, tous leurs salariés d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. Cette obligation touchera les fonctionnaires à compter de 2024. A ce jour, il n’est pas envisagé que le corps médical soit concerné par cette mesure.
Les contrats santé PH SERVICES apportent des garanties solides pour une couverture optimale de vos frais médicaux
Ils s’adaptent à l'ensemble des statuts de médecins ou pharmaciens hospitaliers, à vos besoins comme ceux de votre famille.
Prise en charge des assurés PH SERVICES
(selon une moyenne sur 3 ans - 2019 à 2021)
| 58% | Le reste à charge, sans garantie complémentaire.
PH SERVICES apporte une couverture complète. |
| 42% | Prise en charge des dépenses globales de Frais médicaux par la Sécurité sociale. |
Opter pour un contrat santé PH SERVICES, c’est l’assurance d’une prise en charge efficace des dépenses de santé de toute votre famille.
Vous pourrez ainsi être couvert :
- pour les avances de frais,
- pour compléter la prise en charge de la Sécurité sociale,
- pour les dépassements d’honoraire.
Pour vos frais d’hospitalisation, de maternité, les frais médicaux, des soins dentaires, de l’optique ou de l’auditif, votre contrat santé PH SERVICES vous assure une indemnisation complémentaire face aux risques du quotidien.
Quel est le principe de fonctionnement d’une complémentaire santé ?
Concrètement, comment êtes-vous remboursé ?
Maxime, Marie et Raphaël vont à la pharmacie pour acheter les médicaments prescrits sur leur ordonnance…
|
> Maxime, a oublié sa carte Vitale Il paye l’intégralité du prix des médicaments et renvoie sa feuille de soins à sa CPAM pour être remboursé. => PH SERVICES verse le complément de remboursement dès le versement du remboursement de la Sécurité sociale.
|
> Marie, a sa carte Vitale mais n’a pas sa carte de mutuelle
Elle paye l’avance de la part non remboursée par la CPAM, ne renvoie pas de feuille de soins.
=> PH SERVICES verse le complément de remboursement qui a été automatiquement transmis via Noémie.
|
> Raphael, a sa carte Vitale et sa carte mutuelle
Il ne paye rien, ne renvoie pas de feuille de soins. => PH SERVICES, via le tiers payant, règle le complément de remboursement.
|
Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ?
Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel. Vous pouvez choisir de faire bénéficier tout ou partie des membres de votre famille du contrat PH SERVICES.
- Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin : Sous réserve de fournir un certificat justificatif. Modèle de certificat de concubinage
- Enfants de moins de 18 ans
- Enfants jusqu’à 28 ans : Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif.
- Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées : Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge.
- Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire : Par décision de justice et sous réserve de conditions.
- Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin : A condition que l’assuré en ait la garde.
Quels sont les avantages de la complémentaire PH SERVICES ?
>> Des remboursements clairs et précis
Nous vous communiquons le détail des remboursements : les frais indemnisés par la Sécurité sociale, et ceux indemnisés par PH SERVICES. Vous avez ainsi une vue complète sur le calcul de vos remboursements.
>> Une transmission des remboursements simple et directe
Vous êtes remboursé directement. Vous n’avez rien à faire grâce à la liaison Noémie, le système de connexion informatique de la CPAM. PH SERVICES reçoit automatiquement les informations transmises par la Sécurité sociale.
>> Tiers payant et avance de frais limitée
Vous êtes dispensé de l’avance de frais auprès de ces professionnels de santé conventionnés.
>> Pas d’évolution de tarif en fonction de votre âge
Pour les adhésions avant l’âge de 39 ans, vous bénéficiez d’une réduction de 20 % jusqu’au 31/12 de vos 38 ans, puis votre cotisation n’augmentera pas avec votre âge et ce, pour vous et votre famille, jusqu’à votre retraite.
>> A la retraite, des garanties identiques
Lors de votre cessation d’activité, la garantie reste identique moyennant une majoration unique, pour vous et les personnes que vous couvrez. Votre cotisation, n’évoluera pas avec votre âge. De plus, vous restez défendu par l’association et son bureau.
Quels sont les offres de complémentaires santé de PH SERVICES ?
Vous êtes médecin, odontologiste ou pharmacien hospitalier, PH SERVICES vous propose 2 options de garanties
|
ESSENTIEL √ Une couverture hospitalière et chirurgicale de très bon niveau √ Des remboursements des dépenses de santé couteuses en dentaire (y compris pour les implants dentaires et la parodontologie) et en optique performants √ Une garantie étendue couvrant des actes de confort importants avec la prise en charge de l'ostéopathie, les appareils auditifs, les séances de psychomotricité, l’amniocentèse, la chirurgie réfractive des yeux et même le sevrage tabagique √ Un tarif très attractif pour les – 39 ans |
OPTIMUM √ Des remboursements très forts sur les dépenses de santé les plus coûteuses (frais d’hospitalisation et actes chirurgicaux, lunettes, prothèses dentaires, orthodontie) √ Des forfaits importants pour les implants dentaires et la parodontologie √ Une garantie étendue couvrant des actes de confort importants avec la prise en charge de l'ostéopathie, les appareils auditifs, les séances de psychomotricité, l’amniocentèse, la chirurgie réfractive des yeux et même le sevrage tabagique
|
En complément, PH SERVICES vous propose 2 surcomplémentaires.
|
Surcomplémentaire ESSENTIEL √ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable √ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM |
Surcomplémentaire OPTIMUM √ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable √ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM |
Qui vous règle vos remboursements de complémentaire ?
Vos remboursements de complémentaire santé seront effectués par notre centre de gestion.
SG Santé - Gestion Santé - Cellule PH Services - TSA 40012 - 51049 Châlons en Champagne Cedex
Tel. : 03 26 06 95 07 - e.mail : gestion.prestation@sgsante.fr
